Voornaam en achternaam kind*

Geboortedatum kind*

Zwemles*
Maak uw keuzeA-zwemlessen 4x per week

Heeft uw kind al lessen gevolgd voor dit diploma?
Maak uw keuzenog geen lessen gevolgdminder dan een half jaar les gevolgdeen half jaar les gevolgdmeer dan een half jaar les gevolgd

Gegevens contactpersoon

Naam ouder/verzorger*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

Mobiel*

Telefoon thuis

E-mail*

Bijzonderheden (bijvoorbeeld buisjes)

JaNee

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden zwemles particulieren