Voornaam en achternaam deelnemer*

Geboortedatum deelnemer (niet verplicht)

Aquasportles*
Maak uw keuzeAqua-Jogging - 2x per week een half uur

Heeft u een zwemdiploma?
Maak uw keuzeeen A-diplomaeen B-diplomaeen C-diploma en/of hogergeen diploma, maar kan wel zwemmengeen diploma en kan niet zwemmen

Contactgegevens

Straatnaam en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

Mobiel*

Telefoon thuis

E-mail*

Contactpersoon (niet verplicht)

Voornaam en achternaam contactpersoon

Mobiel contactpersoon

Bijzonderheden

JaNee

Δ